Enfrentando al Coronavirus: Manejando casos graves de COVID-19

Perspectivas sobre la salud

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., un reconocido especialista a nivel mundial en cuidados críticos del Hospital Erasme, comparte sus conocimientos con sus colegas intensivistas sobre el manejo de casos graves de COVID-19. 

El manejo de pacientes con casos graves de COVID-19 está demostrando ser un desafío en China. Datos recientes del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades muestran que el COVID-19 causó la muerte en el 2,3% de los pacientes, lo que la convierte en 23 veces más mortal que una típica influenza.

La COVID-19 es ante todo una enfermedad respiratoria que puede progresar de la neumonía a la dificultad respiratoria que pone en peligro la vida en casos graves. Los primeros datos sugieren que entre el 10 y el 20 por ciento de los casos es probable que sean lo suficientemente graves como para requerir una admisión en la UCI.

Recientemente hablamos con Jean-Louis Vincent, Doctor en Medicina, especialista en cuidados críticos de renombre mundial en el Hospital Erasme de la Universidad Libre de Bruselas y ex presidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicamentos de Cuidados Críticos y de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, entre otros.

P: ¿Qué desafíos relacionados con el coronavirus están afectando a los médicos y enfermeras de la UCI?

R: En primer lugar, nuestros pensamientos están con nuestros colegas chinos mientras trabajan para tratar a los pacientes en las situaciones más desafiantes. Sabemos que el equipo de la UCI puede ser impactado personalmente por estas circunstancias desafiantes. Algunos miembros del personal pueden estar enfermos. También pueden estar experimentando una descompensación psicológica dado el trauma que está pasando a su alrededor. Algunos pueden tener familiares infectados con el virus. Todo esto significa que el número de personas disponibles para trabajar en la UCI puede ser menor de lo habitual, lo que se suma a los desafíos. Los que tratan a los pacientes deben protegerse con la ropa y los guantes de protección adecuados y eso hace que el trabajo sea miserable. Aunque son absolutamente necesarias, estas precauciones añadidas hacen más difícil hacer las pequeñas cosas cotidianas a las que estamos acostumbrados. Es un verdadero desafío para nuestros colegas chinos en este momento. Los médicos del resto del mundo deben estar preparados para este entorno, y debemos hablar de ello con nuestros equipos de la UCI ahora, antes de que la situación se nos presente. Eso es lo que hacemos en Bruselas, para estar preparados en caso de que necesitemos tratar casos como este.

P: Hay informes de médicos en China que dicen que la COVID-19 está causando un síndrome respiratorio específico y una respuesta inflamatoria general en los pacientes. Basándose en su experiencia, ¿cuál es el enfoque general para el manejo de estos pacientes?

R: Como sabemos, no tenemos agentes antivirales efectivos para tratar a esta población de pacientes. Puede haber algunas posibilidades en el futuro, pero ahora mismo no podemos hacer un caso para un agente antiviral. Por lo tanto, el enfoque general para tratar un caso severo de COVID-19 debe ser en el apoyo a los órganos. El principal órgano que falla en estos pacientes es el pulmón, por lo que esperamos ver una falla pulmonar bilateral que resulte en un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El SDRA se produce cuando se acumula líquido en los sacos de aire dentro de los pulmones, reduciendo el oxígeno que puede llegar al torrente sanguíneo y a los órganos. El tratamiento del SDRA debe centrarse inicialmente en la terapia de oxígeno y la C-PAP para mantener el intercambio de gases. Los pacientes necesitan ser intubados rápidamente y también pueden necesitar ECMO - oxigenación por membrana extracorpórea. El manejo hemodinámico también es importante. Debemos limitar la administración de fluidos mientras se mantiene el gasto cardíaco y la entrega de oxígeno. Estos pacientes pueden necesitar algo de fluido intravenoso, pero debemos evitar la sobrecarga de fluidos. Algunos de estos pacientes pueden necesitar transfusiones de sangre o dobutamina para mantener un flujo de sangre suficiente a los órganos. Algunos pacientes estarán en un verdadero shock, por lo que se debe agregar noradrenalina para mantener una presión sanguínea suficiente. También debe evitarse la vasoconstricción excesiva. No es sólo el tratamiento de la hipotensión - es la restauración del tono vascular lo que cuenta. Puede ser necesario administrar antibióticos más tarde, tan pronto como haya signos de una infección bacteriana. Sabemos que, en estas condiciones, muchos pacientes desarrollarán infecciones pulmonares debido a las bacterias. Hasta ahora, parece ser más Gram-negativo que los organismos Gram-positivos en pacientes con COVID-19.

P: Recientemente publicó un artículo en The Lancet con el profesor Ronco sobre la terapia de soporte de órganos en esta población de pacientes. ¿Podría compartir sus ideas sobre el soporte de órganos fuera de los pulmones?

R: Algunos de estos pacientes desarrollarán una lesión renal aguda (LRA), o una insuficiencia renal hasta el punto de que requerirán una terapia de reemplazo renal. Normalmente, eso viene en forma de hemofiltración a través de una terapia de reemplazo renal continua. Podemos considerar algunas otras terapias extracorpóreas, especialmente en el contexto de la eliminación de mediadores inflamatorios. Todas estas opciones son lo que llamamos hoy en día ECOS, o soporte de órganos extracorpóreos. Los clínicos deben pensar en cómo utilizar ECOS de la mejor manera posible para tratar a estos pacientes. Necesitamos tener la tecnología disponible y necesitamos usar esta tecnología apropiadamente.

P: ¿Qué papel tienen los mediadores inflamatorios, incluyendo las citoquinas, en el tratamiento de pacientes con COVID-19?

R: Lo que sabemos es que esta enfermedad causa una respuesta inflamatoria abrumadora en el cuerpo y esto resulta en inmunosupresión. Parece que después de una semana podremos identificar a los pacientes que mejorarán y a los que desarrollarán una inmunosupresión severa. La inmunosupresión severa es probable que lleve a infecciones severas y a una posible mortalidad. Hay que intentar reducir esa reacción inflamatoria, porque sabemos que la fase inmunosupresora es inducida por el estado pro-inflamatorio previo. Además, dar corticoesteroides probablemente no es una buena idea porque no se quiere dar una medicación terapéutica que pueda reducir la respuesta del huésped en los días siguientes, y eso es algo de lo que preocuparse. No creo que haya lugar para los agentes antiinflamatorios en estos pacientes.

 

 El Dr. Jean-Louis Vincent ha servido como consultor pagado para Baxter.